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導入事業者様情報

事業所名を入力してください。 担当者名(姓)を入力してください。 担当者名(名)を入力してください。
正しい郵便番号を入力して下さい。 　　　　　　　　　　　　都道府県を選択して下さい。 市区町村を入力して下さい。 番地を入力して下さい。
電話番号を入力してください。 有効なEメールアドレスを半角で入力してください。 確認のために前項のEメールアドレスを入力して下さい。

上記内容で注文される場合は、以下の「個人情報の取り扱いについて」に同意のうえ、
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個人情報の取り扱いについて

＜利用目的＞
・この登録フォームでご提出いただく個人情報は、ダウンロード頂いたソフトウェアに関して
　必要に応じてのご連絡のために利用します。

＜第三者提供＞
・その他法令に基づく場合を除いて、ご本人様の同意なく当個人情報を第三者に
　提供することはありません。

＜開示等のお求め＞
・当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去
　および第三者への提供の停止（「開示等」といいます。）を受け付けております。
　開示等の求めは、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」で受け付けます。

＜個人情報をご入力するにあたっての注意事項＞
・必要事項が記載されていない場合、今後重大なプログラム欠陥等が発見された場合にも
　お知らせできない可能性が有ります。

＜個人情報保護管理者＞
	日本医師会ORCA管理機構株式会社　　コンサルティング部　部長

＜個人情報苦情及び相談窓口＞
　　日本医師会ORCA管理機構株式会社　苦情相談窓口
　　E-mail：delegate@orcamo.co.jp
　　電話：03-5981-9681（代表）

上記にご同意のうえ、お申し込み下さい。
個人情報取り扱いについてよくお読みになり同意して下さい。